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健康保険では、いったん医療機関等に全額支払った費用について、後で健康保険組合から払い戻しの給付を受けられる場合があります。

立て替え払いをしたとき

健康保険では保険医療機関の窓口に保険証を提示して診療を受ける「現物給付」が原則ですが、やむを得ない事情(旅先で急病になったとき)などの場合は医療費を全額自己負担した後、立て替えた保険診療分の金額について、当組合に申請して払い戻しを受けることができます。
このような立て替え払いに対して行われる給付を「療養費」といいます。

このようなときも療養費が支給されます

健康保険では、次のような場合も「療養費」が支給されます。

療養費の支給対象事由
生血液の輸血を受けたとき
医師の指示により、コルセットなどの治療用装具を作成、装着したとき
柔道整復師から施術を受けたとき
医師の同意を得て、はり・きゅう、あんま・マッサージ・指圧の施術の治療を受けたとき
9歳未満の小児が小児弱視等の治療で眼鏡・コンタクトレンズを作成・購入したとき
四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入したとき
スティーヴンス・ジョンソン症候群および中毒性表皮壊死症の眼後遺症により、輪部支持型角膜形状異常眼用コンタクトレンズを購入したとき

海外で病気やけがをしたら

海外の医療機関で受診した際に支払った医療費も「療養費」として払い戻しを受けることができますが、こんなことにご注意ください。

  • 支払った費用のすべてが給付の対象となるとは限りません。
    • ※日本と海外での医療体制や治療方法等が異なるため、海外の病院で証明を受けた診療内容明細書と領収明細書に基づいて、国内の保険診療として認められている医療行為を基準に算定した額が給付の対象となります。
  • 請求にあたっては診療内容明細書、領収明細書、現地で支払った「領収書」(原本)、渡航の事実が確認できる書類(パスポート等)の写し、海外医療機関等に照会を行うことの同意書の添付が必要になります。
  • 添付書類が外国語で作成されている場合は翻訳が必要になります。
  • 日本国内で保険適用となっていない療養は給付の対象になりません。
  • 療養の目的で海外に出向き、診療を受けた場合は支給の対象になりません。

入転院するのに歩けないとき

移送費(被扶養者の場合は「家族移送費」)

病気やけがにより移動が困難な患者が、医師の指示で一時的、緊急的必要があり移送された場合は、移送にかかった費用が「移送費」として支給されます。

こんなことにご注意ください

  • 医師が一時的・緊急的に移送の必要性を認めた場合に限ります。
  • 事前(やむを得ないときは事後)に健康保険組合の承認を受けることが必要です。
  • 通常の通院費用など、緊急性の無い場合は給付対象になりません。

移送費を受けられる基準

医師が一時的・緊急的な移送の必要性を認めた場合で、かつ次のいずれにも該当すると当組合が認めた場合に支給されます。

  1. 移送の目的である療養が保険診療として適切であること
  2. 療養の原因である病気やけがにより移動困難であること
  3. 緊急その他やむを得ないこと

給付内容

最も経済的な通常の経路および方法により、移送された費用を基準に算定された額(その額が実費を超えた場合は実費)が「移送費」として支給されます。

移送費の支給対象となる費用

支給の対象となる費用は、

  1. 自動車、電車などを利用したときは、その運賃(支払いの事実および金額(運賃等の内訳)等がわかる領収書(原本)を添付。)
  2. 医師や看護師の付き添いを必要としたときは、原則として1人までの交通費など

です。付き添いの医師や看護師による医学的管理に要した費用を患者が支払った場合は、療養費として支給されます。移送費は歩行不能または困難な患者を移送するために支給されるもので、通院のために利用する交通機関の費用、入院に必要な寝具その他の身の回り品の運送費用などは認められません。

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