愛知県医療健康保険組合

基準日現在、愛知県医療健康保険組合の被保険者

【基準日とは】
計算期間の末日（7月31日）です。ただし計算期間（前年8月1日～7月31日）の途中で死亡により健康・介護保険の加入者でなくなった方（精算対象者）の場合は、資格喪失日の前日となります。

※平成29年8月1日以降の診療分が対象です。

70歳以上の被保険者・被扶養者（7月31日時点の所得区分が「一般」または「低所得」に該当する方）で、計算期間（前年8月1日～7月31日※1）のうち、「一般」または「低所得」であった月の、1年間の外来療養の自己負担額の合計※2が年間上限額14万4,000円を超えている方

※1）計算期間内に他の健康保険組合等に加入していた場合、自己負担額を通算します。

※2）医療保険の還付金（高額療養費・付加給付等）や公費で助成された分を差し引いた額が外来療養に要した自己負担額となります。

（1）基準日から過去1年間の間に他の健康保険に加入したことがない場合

• 「高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」(A4,171 KB)

（2）基準日から過去1年間の間で他の健康保険に加入したことがある場合

• 「高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」(A4,171 KB)
• ・他の医療保険者が発行した高額療養費（外来年間合算）自己負担証明書

基準日で愛知県医療健康保険組合の被保険者ではないが、前年8月1日から7月31日の期間に愛知県医療健康保険組合の被保険者であった方

【基準日とは】
計算期間の末日（7月31日）です。ただし計算期間（前年8月1日～7月31日）の途中で死亡により健康・介護保険の加入者でなくなった方（精算対象者）の場合は、資格喪失日の前日となります。

※平成29年8月1日以降の診療分が対象です。

70歳以上の被保険者・被扶養者（7月31日時点の所得区分が「一般」または「低所得」に該当する方）で、計算期間（前年8月1日～7月31日※1）のうち、「一般」または「低所得」であった月の、1年間の外来療養の自己負担額の合計※2が年間上限額14万4,000円を超えている方

※1）計算期間内に他の健康保険組合等に加入していた場合、自己負担額を通算します。

※2）医療保険の還付金（高額療養費・付加給付等）や公費で助成された分を差し引いた額が外来療養に要した自己負担額となります。

• 「高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」(A4,171 KB)

申請後、当組合より「高額療養費（外来合算）自己負担額証明書」を発行しますので、この証明書を添付のうえ、基準日現在加入している健康保険に外来年間合算支給申請書を提出してください。